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淮上區人民政府辦公室關于印發淮上區打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理工作實施方案的通知
來源: 發布時間:2019-04-30 閱讀次數:3878次 分享到:

 

各鎮人民政府、社區,區政府各有關部門和單位:

《淮上區打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理工作實施方案》已經區政府研究通過,現印發給你們,請認真貫徹執行。

 

 

 

蚌埠市淮上區人民政府辦公室

                         2019年4月24日

 

 

 

 

 

 

淮上區開展打擊欺詐騙取醫療保障

基金專項治理工作實施方案

 

為進一步加強醫療保障基金監管,築牢醫保基金安全平穩運行的底線,守住保障人民健康權益的紅線,整頓規範醫療保障運行秩序,鞏固打擊欺詐騙保專項行動工作成果,根據省、市2019年醫療保障基金監管工作要點和市醫保局《關于印發蚌埠市打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理方案的通知》(蚌醫保2019〕8号)要求,決定在全區開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理工作(以下簡稱“專項治理”),并結合我區實際,制定本方案。

一、工作目标

2018年打擊欺詐騙保專項行動基礎上,針對部分重點欺詐騙保行為開展專項治理。通過舉報線索查處、随機抽查、現場核查、飛行檢查等方式,對醫療機構醫保基金使用情況開展檢查。對查實的違法違規行為從嚴、從重、從快處罰和處理,達到強化管理、淨化環境、震懾犯罪的目的,使欺詐騙保行為得到有效遏制。

二、主要内容

在全面排查定點醫療和定點醫藥機構欺詐騙保行為的基礎上,重點針對以下兩種行為進行專項治理。

(一)誘導住院行為。定點醫療機構通過虛假宣傳、免費體檢、減免門檻費、免費住院、贈送禮品等方式誘導參保人住院,進而套取醫保基金行為。

(二)虛假住院行為。定點醫療機構利用參保人信息,虛構診療服務、僞造醫療文書或票據等套取醫保基金行為。

三、組織領導

區醫保局負責制定轄區内專項治理工作方案,指導督促本轄區開展專項治理工作。組建區級打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理領導檢查組,具體成員如下:

 長:張聖輝  區政府副區長

副組長:薛文波  區醫保局局長

 :徐    區醫保局副局長

張春迎  區衛健委副主任

易守連  區市場局副局長

黃建國  區公安分局副局長

區專項治理檢查組要對轄區内的定點醫療機構進行全面檢查,對部分重點線索開展飛行檢查;公布區級投訴舉報受理電話,并安排專人負責接聽、受理、轉辦等工作。

四、方法步驟

按照市醫保局統一部署,我區專項治理從2019年4月到11月,分動員部署、自查自糾、抽查複查、總結上報四個階段。

第一階段:動員部署階段(4月上中旬)。上傳下達上級文件精神,明确檢查範圍,組建專項治理檢查組,起草印發專項治理工作實施方案,并公布投訴舉報受理電話,召開專項治理動員會。

第二階段:自查自糾階段(4月中旬-8月)。按國家、省、市醫保局關于定點醫療和定點醫藥機構現場檢查“全覆蓋”要求,對轄區内所有定點醫療和定點醫藥機構開展現場檢查,在此基礎上重點針對誘導住院和虛假住院行為,開展全面排查,根據日常監管和投訴舉報等線索,重點梳理、集中檢查、不留死角,對鎖定的可疑機構和個人,開展深入細緻的調查和檢查,查實查清查透違規事實,對專項治理中查實的違法違規行為,依法依規嚴肅處理。對違反醫療保險協議約定的,經辦機構按協議約定進行處理,并對機構主要負責人進行約談;對違規違紀的醫療機構及工作人員,由醫療保障、衛生健康等部門進行處理;對涉嫌違法犯罪的,移送司法機關處理。

第三階段:抽查複查階段(8月-10月)。對已查處的違法違規案例進行抽查複查及迎接省、市級抽查複查工作。

第四階段:總結上報階段(11月)。向社會通報典型違法違規案例,對違法犯罪分子形成震懾;認真總結好經驗、好做法,把專項治理期間形成的有效措施制度化、常态化。區醫保局負責彙總相關信息,形成專項治理情況報告,上報市醫保局。

五、工作要求

(一)高度重視、精心組織。各相關單位要高度重視,切實加強組織領導,嚴格按照要求完成檢查任務,主動公布投訴舉報受理電話,廣泛征求社會意見,及時收集各方線索,回應處理各類問題,對專項治理中發現的問題,要做到嚴格依法辦事、按規定程序處理。

(二)協調配合,形成合力。區醫保局認真履行主體責任,充分發揮牽頭作用,全力做好專項治理工作。加強與衛健、市場監管、公安和紀檢監察等部門溝通協調,密切配合,互通信息,形成“各負其責、齊抓共管”的良好局面,真正形成基金監管的合力。

(三)宣傳發動,形成聲勢。結合4月份開展的集中宣傳月活動,加強醫保領域政策法規宣傳,掀起學法用法高潮。采取多層次、多渠道、多形式的立體宣傳,廣泛發動和引導參保人員、社會各方、新聞媒體等多方力量支持、自覺參與,主動舉報問題線索,形成全社會共同參與專項治理的強大輿論攻勢,營造“不敢騙、不能騙”的社會氛圍。

(四)依法辦事,嚴守紀律。要堅持有法必依、嚴格執法、違法必究的原則,綜合運用協議處理與行政處罰手段,采取約談、拒付費用、暫停結算、終止協議、行政處罰等方式,對欺詐騙保行為零容忍,堅決做到查實一起,處理一起,絕不姑息遷就,保持打擊欺詐騙保的高壓态勢,嚴格遵守國家法律法規,堅持依法行政,嚴格遵守廉政規定,嚴禁利用工作之便刁難檢查對象,不得收受檢查對象的财物和宴請,不得因檢查影響醫藥機構的正常工作秩序。